財団法人　震災予防協会　個人会員入会申込書

（下記記入欄には半角カナの記入はしないで下さい。文字化けの原因となります。）

会員情報
フリガナ	（全角カナ）
お名前	（全角文字）
生年月日	（半角英数字　例：1948.03.07）
勤務先
郵便番号	（半角英数字　例：199-0423）
ご住所
会社名	（全角文字）
所属	（全角文字）
職　名	（全角文字）
電話番号	（半角英数字　例：03-123-1234）
FAX番号	（半角英数字　例：03-1263-1234）
E-mail	（半角英数字）
自宅
＊ご自宅住所を、こちらにご記入ください。
郵便番号	（半角英数字　例：199-0423）
ご住所
電話番号	（半角英数字　例：03-123-1234）
FAX番号	（半角英数字　例：03-123-1234）
E-mail	（半角英数字）
送本先	勤務先　　自宅　　（いづれかにチェックして下さい。）
入会申込年月日	（半角英数字　例：2002.4.1）
入会金納入方法
送金方法	お選び下さい。 現金書留 郵便振替 銀行振込
＊送金方法について 郵便振替口座は＜００１９０−８−９２３２３＞、銀行口座は＜三菱東京ＵＦＪ銀行田町支店　普通預金２１１４１３９＞になります。

☆その他通信欄

　　　　


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